버스전용차로 통행지정증 분실 사유서								처리기간
신청인	성 명			주민등록 번 호		-
	주 소
지정된자동차	차종(차명)				차대번호
	등록번호
	용 도
분실사유		□ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨 □ 기타사유 :
지정증교부 연 월 일				지 정 번 호
도로교통법시행규칙 제18조 제1항의 규정에 의하여 발급받은 중앙버스전용차로 통행지정증의 분실에 따른 사유서를 제출 합니다. 년 월 일 신청인 □ 서울특별시지방경찰청장귀하
구 비 서 류		없 음	대리인 접수 가능					수수료
								없 음