■ 교통안전법 시행규칙 [별지 제17호서식] <신설 2019. 1. 18.>

교통안전담당자

[  ] 지정

통지서

[  ] 지정해지

[  ] 퇴직

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

신 고 인

상호

대표자 성명

생년월일

사무소 주소 또는 소재지

(전화번호:                                )

신고내용

구분

성명

주민등록번호

자격

자격증 번호

지정ㆍ

지정 해지ㆍ퇴직

연 월 일

지정

지정해지

퇴직

위와 같이 「교통안전법」 제54조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 교통안전담당자를

[  ]지정,

[  ]지정해지 했음을 통지합니다.

[  ]퇴직

년        월        일

신고인

(서명 또는 인)

국토교통부 장관

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사

특별자치시장ㆍ특별자치도지사
시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신고인

첨부서류

국가기술자격증 사본 등 교통안전담당자 지정 자격을 증명할 수 있는 서류(교통안전담당자를 지정한 경우에 한합니다) 1부

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	기안ㆍ결재	□	통보

신고인

처리기관

처리기관

처리기관

처리기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]