■ (개인정보 수집․제공 동의문) 시설관리자가 작성하여, 이용자에게 안내

개인정보 수집‧이용, 제공 동의서

(시설명)        은 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위한 보건복지부의

정책에 따라 이용자의 개인정보를 수집‧이용‧제3자 제공합니다. 내용을 자세히

읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용

항 목	수집목적	보유기간
방문날짜, 방문시각, 이름, 전화번호	감염병 예방 및 전파의 차단 및 역학조사	4주

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나

동의를 거부할 경우 시설을 이용하실 수 없습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
질병관리본부	감염병 예방 및 전파의 차단을 위한 역학조사	방문날짜, 방문시각, 이름, 전화번호	역학조사 종료 후 파기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 당 시설을 이용할 수 없습니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의를 하여야 합니다.

□ 시설관리자의 개인정보 보호 의무

- 이용자의 이름, 전화번호 등 수기명부에 작성한 개인정보에 대한 관리책임

은 시설관리자 본인에게 있으며, 시설관리자는 평상시 별도 보관, 4주 후

파기 등 개인정보 유출을 막기 위한 조치를 취하여야 합니다.

■ (수기명부 양식) 이용자는 아래 양식만 작성

* 신분증 대조 필수(만14세 미만의 경우 법정대리인의 별도 동의 필요)

날짜	방문 시각	개인정보 수집• 이용동의	개인정보 제3자 제공동의	이름 (서명 대체)	전화번호	비고
(예시) 6.24	17:24	□	□	홍길동	010-1234-4567