(별지 제3호 서식)

유가보조금 지급 신청서(갑)

(버스ㆍ택시 보조금 청구용)

신청자	상호(성명)
	사업자번호 (주민등록번호)						연 락 처
	주 소
거래내역	운행기간
	업종(차종)				차량대수					대
	유 류 사용량	유 종			주유․충전량					결제 방법
		경 유			ℓ/㎥
		BD20유			ℓ/㎥
		L P G			ℓ/㎥
유 가 보 조 금 업체 미입력	유류세연동	업종(차종)		지급단가				총 주유․충전량				보조금액
				원/ℓ‧㎥				ℓ‧㎥				원
	유가연동	월 별	지역		경유가격			총 충전량				보조금액
		월			원/ℓ‧㎥			ℓ‧㎥				원
		월			원/ℓ‧㎥			ℓ‧㎥				원
		월			원/ℓ‧㎥			ℓ‧㎥				원
		소 계						ℓ‧㎥				원
	합 계	원
송금처	금융기관					계좌번호
	예 금 주

위와 같이 여객자동차운수사업에 대한 유가보조금을 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 1. 유류구매 거래내역 명세서 1부

2. 거래내역 증빙자료 1부

3. 자동차 등록증 사본

4. 예금통장 사본 1부.

년     월      일

신청인 :                      (인)

유류구매 거래내역 명세서(을)

일  시

주유소명

(지역)

차종

차량번호

유  종

주유․

충전량

(ℓ‧㎥)

주유.충전

단가

(원/ℓ‧㎥)

주유.충전

금액(원)

증  빙  자  료

비    고

적  요

번호

입력x

거래내역 증빙자료(세금계산서 혹은 카드 영수증) 내역과 동일해야함

적요: 세금계산서 OR  카드영수증

번호: 첨부 순서대로 붙임 번호 작성